一、 家庭成员基本资料注明：＊为必填

　　* 姓名 吴先生 * 性别 男

　　* 年龄 36 * 职业 干部

　　* 学历 本科 * 所在省市 河南省

　　住房情况及来源 有住房一套 健康状况 健康

　　二、家庭资产负债表

　　资产 负债

　　现金及活期存款 2000 信用卡贷款余额 --------

　　预付保险费 -------- 消费贷款余额 --------

　　定期存款 40000 贷款余额 --------

　　国债 -------- 房屋贷款余额 70000

　　企业债、基金及股票 50000 --------

　　房地产 300000 其它

　　其它 43000 -------- --------

　　资产总计 435000 负债总计 70000

　　净资产 365000

　　三、家庭月度税后收支表

　　收入 支出

　　本人收人 2500 房屋支出 1000

　　其他家人收入 3000 公用费 2000

　　收入合计 5500 支出合计 3000

　　月结余 2500

　　四、家庭年度税后收支表

　　收入 支出

　　年终奖 15000 保险费 2000

　　债券利息和股票分红 5000 其它 1000

　　收入合计 20000 支出合计 3000

　　年结余 17000

　　五、家庭保险状况表

　　本人投保情况 参加医疗保险

　　家人投保情况 无